שם מלא:

תעודת זהות:

מספר טלפון:

תאריך לידה:



אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.



אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.



אני מצהיר\ה כי אני מעל גיל 18.
תאריך:



*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.




© SunDo, All rights reserved 2020 Privacy Policy Terms of Service